2016年江苏公务员面试热点：医院请农民吃饭骗保

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    新农合资金是农民看病的“保命钱”。然而，在贵州部分地区，从县医院到乡镇卫生院、村卫生室再到私立医院均查出存在套骗新农合资金的行为，甚至医患合谋骗保。

　　经调查，监管缺位是导致新农合资金频遭蚕食的重要原因。对此，纪检部门相关负责人建议，应该强化常态监督，尽快制定新农合资金监管、巡查、抽查等制度，每年提出联合监督检查的方案，堵住资金流失的漏洞。

　　贵州省毕节市、黔东南州、六盘水市等数个市州，近期公布了对新型农村合作医疗基金使用情况专项监察的结果，发现从县级医院到乡镇卫生院、村卫生室及私立医院等不同类型医疗机构，均不同程度存在套取、骗取新农合资金行为，塌方法集体沦陷的现象突出。

　　如六盘水市，抽查定点医疗机构135家，发现存在涉嫌套取新农合基金及基金管理不规范的有107家，高达76.30%;安顺市抽查定点医疗机构41家，均不同程度存在套取新农合资金的行为，问题查出率达100%。

　　医疗机构骗保手段五花八门

　　“违纪违法手段简单直接，贿赂方法多样、数额惊人，塌方法腐败现象严重。”毕节市委常委、纪委书记蒋兴勇如此概述了新农合资金乱象。

　　医疗机构套取、骗取新农合资金的手段五花八门，归纳起来主要有以下几种：

　　农民“被住院”，信息造假。以黔东南州黎平县百姓私立医院为例，该院医护人员搜集农民身份证、户口簿，复印后编造假病历列入新农合报销;抽查该县岩洞镇岩洞村，有18人未住过院，却被医院护士借证骗取新农合资金2.4万元。

　　其他造假手段还有无病当有病治、虚增患者住院天数、假用药、假手术等。“抽查中发现，多家医院存在医生超量开药物现象，医院、科室截留后转入药房再行销售，用于单位发放奖金、福利。”黔东南州纪委秘书长吴建良说。

　　过度检查，小病大治。各级有住院条件的医院几乎都不同程度存在不按病人指征开具检查单，任意使用B超、CT等检查手段的情况。安顺市镇宁博爱医院治疗一个女性肘窝囊肿患者，却让其先检查治疗妇科，再转到外科开刀切除肘窝囊肿，多科室轮换治疗，住院20天，产生费用5949.40元。

　　各取所需，诱骗农民“合谋”新农合资金。多家医院打着免费接送、检查、吃饭“三免”旗帜组织农民进行检查，之后多数被诊断为有病而住院，群众因“三免”得隐性实惠，医院套取资金得现实实惠。还有医院把医疗保障外收费转为医疗保障内收费进行报销，如多位患者到黔东南州锦屏县红十字医院做包皮环切术，医院把少则一千多则四五千元、本不属于报销范畴的手术治疗费用列为报销范围，医院、患者各有所得。

　　此外，如重复收费、未提供服务而收费(空计费)等种种手段，不一而足。

　　监管缺位导致资金频遭蚕食

　　新农合资金缘何成为“唐僧肉”?经有关部门调查分析，问题主要集中在制度的执行不力和监管的缺位。

　　首先是行业监管不到位。“医疗卫生主管部门对医疗机构的监督多通过报告述职的形式进行，主动检查监督的少，且检查重点往往在于工作规范化方面内容，对权力的运行状况缺乏深入细致考察，没有发挥上级强有力的制约作用。”蒋兴勇表示。

　　吴建良也印证了这一说法：“全州新农合主管部门监管人员183人，其中审核人员81人，按每年平均补偿644万人次来算，每个人要审核8万人次，力不从心。甚至有的私立医院是当地的招商引资项目，出于保护发展的目的，主管部门根本不去监管。”

　　再是责任追究不到位。吴建良介绍，新农合行政主管部门对套取骗取资金的行为睁只眼闭只眼，最多只是取消定点医疗机构资格，“从2006年开展新农合以来，全州无一例吊销医疗机构许可证、吊销执业医师许可证的记录。”

　　部分医疗机构管理运行不规范也是重要原因。安顺市纪委通过随机抽查的方法，发现普遍存在病历不齐的问题，如安顺开发区幺铺镇卫生院从2011年初至2013年底共缺病历80余份，且现有的部分病历书写不规范。其他诸如违反基本药物“零差率”、财务管理混乱、非法行医等现象也是屡禁不绝。

　　基本药品制度的实施有待完善。基本药物招标采购价格原则上要低于市场价，但实际上相当部分平台上的基本药物价格显著高于市场价，虚高的价差，为贿赂犯罪留下了充足的利润空间。如基本药物(省平台挂网)注射用血栓通0.15g价格为32.8元/瓶，而同类药未挂网批发到个体诊所的注射用血栓通0.1g仅售13.5元/瓶。“老百姓常用、价格低、效果好的药品未列入省级采购平台目录内，以致医疗机构在平台外自行购药，引发商业贿赂。”蒋兴勇说。

　　此外，政策宣传不到位、群众知晓率低也是重要因素。“从走访的患病群众看，群众对新农合的报销政策知晓率不到10%，特别是对国家基本药物指导价几乎不知道，村医喊多少价，群众就给多少钱。”吴建良说。

　　新农合资金监管应实施“年检”

　　针对发现的问题，贵州各地探索健全机制、措施，堵塞漏洞：

　　制定新农合定点医疗机构和基金监管及责任追究办法，实行黑名单管理制度。

　　六盘水纪委监察局副局长普兆敏建议加大对定点医疗机构的监督检查力度和频率，对严重违反新农合相关政策和医疗常规套取新农合基金的，视情节轻重给予暂停新农合报销业务、直至取消其定点医疗机构资格，纳入黑名单，不能再申请为新农合定点医疗机构。对定点医疗机构负责人或主要责任人给予相应处罚，涉嫌犯罪的，及时移送司法机关追究法律责任。

　　畅通省级基本药物采购平台信息。对在基本药物生产、流通、使用、报账、汇款等环节暴露出的问题，在充分调研的基础上，增强省级卫生行政主管部门顶层设计的合理性，强化顶层监管。

　　“对不能满足患者用药需求的药品，要协调省级卫生行政部门，遴选并纳入省医药集中采购平台挂网采购，有效减轻群众用药负担。”蒋兴勇同时建议建立诚信信息库，对不按要求配送或配送数量严重不足或存在行贿行为的经销商列入诚信黑名单，取消其一定时期内对医疗机构药品和医疗器材的供货权。

　　加强权力运行环节监督制约。蒋兴勇建议建立健全内部监督制度，对工程建设、药品、设备、器械采购等方面的重大决策和大额资金使用，严格实行领导班子集体讨论决定制度，防止“一言堂”。

　　“对容易滋生商业贿赂的重点部门和重点岗位人员，要定期交流轮岗，防止权力过分集中、干部长期握权，有效切断供求关系背后的利益链条。”蒋兴勇说。

　　吴建良认为应该强化常态监督，“应尽快制定新农合资金监管、巡查、抽查等制度，每年提出对新农合资金开展联合监督检查的方案，会商纪检监察、财政、审计后实施。”

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